杜牙根水平提升嘅操作細節
日期：2024-05-09 16:00:21
栏目：牙齒矯正
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一、根管預備程序嘅方案、特點及操作中嘅注意事項
根管預備程序一般有兩種方案：布退法同冠向下法。所謂布退法，指嘅係器械先到達工作長度，然後由根尖狹窄部開始布退換號，逐漸向後進行根冠預備；冠向下法嘅話，然後到達根方。根管預備方法嘅分類有：步退法、步進法、無壓冠進法、平衡力法、雙外傾法、被動步退法等。逐步後退法同冠向下預備法嘅對比黎睇各有特點：逐步後退法有較長嘅使用歷史，喺亞洲醫學院嘅課程中被重點教授，佢由最細嘅器械開始預備，根管預備由根尖部開始1/3常規，普遍（使用手用根管銼）冠向下預備法依家被廣泛採用；喺美國牙醫學院嘅課程中重點教授，佢由最大嘅器械開始預備，它是從最大嘅器械常規預備，一般使用旋轉擴張器械1/3常規，一般使用旋轉擴大器械。令到沖洗液可以分布到根管各個角落：令到彎曲出以上嘅冠方根管可以備成直通道；有利於去除根管內嘅阻礙；有利於詳細測量；減少偏離根管原始曲度同形態嘅風險；有助於碎屑從根管口排除；微軟雅黑WL；微軟雅黑。除咗機械預備之外，都有化學預備，化學預備嘅作用係令機械預備更易進行、更加可靠。化學預備有兩種化學劑：其一是有機物溶解劑，例如氯亞明、次氯酸鈉，佢哋嘅作用係將有機物。現在教科書上最佳嘅有機物溶解劑是次氯酸鈉，有文獻同研究報告有講，次氯酸鈉呢在根管中靜置10幾分鐘、20幾分鐘或是30幾分鐘可以將根管中嘅大部分殘存嘅有機物完全溶解；其二係無機物溶解劑，例如乙二胺四乙酸（EDTA），佢嘅作用係潤滑同埋軟化根管壁。EDTA唔係用喺通道喉上，只係用喺順暢喉上。根管預備一定要伴隨有消毒。包括操作程序之中同埋操作程序之後。操作程序之中推薦使用氯亞明同埋次氯酸鈉、次氯酸鈉；佢嘅鹼性環境有助於抑制細菌同埋根尖狹窄部分之外嘅組織癒合，需要留意嘅係儘可能清除根管壁同埋側副根管同埋牙本質小管當中嘅有害物質，咁樣先可以得到良好嘅遠期效果，如果唔係，微軟雅黑宋體。1、關於根管充填係咪當得啱。喺嚴密封閉嘅情況下、X片示根尖孔入面，充填位於0—2mm，恰當位置嘅機會最高，成功率係廿一世紀94%；欠填率嚴重嘅時候2mm根管成功率就會降低，而超填嘅成功率亦然76%；因為超填會令癒合變得困難68%，所以。所以根管治療嘅根管成功率就會降低，盡力做到恰填。2、對於細小根管做預備的程序掌握。要全程疏通至20號器械，即根管探針從06、08到10K、10H、15K，然後15H、20K，循序漸進；然後使用有機物沖洗劑同無機物溶解劑反複地配合化學預備，最後使用根管成型器械。3、對彎曲根管預備程序的把握。首先要術前X片和根管探針探查來確認走向和彎曲程度（注意器械的預彎，以避免出現臺階甚至側穿）；全程疏通至20號器械，即根管探針從6、08到10K、10H、15K、15H、20K，採用術式平衡力、定向切割的方法；然後使用有機物沖洗劑同無機物溶解劑溶解，最後使用根管成型器械。根管充填方法包括：冷側方加壓法（應用最基礎、最廣泛）、牙膠垂直加壓法、熱牙膠注射法。冷側方加壓法過程如下：先預備好根管，在根管裡面試好主牙膠尖，接著插上一支蘸上糊劑嘅主牙膠尖；然後進行一個側方嘅加壓。側方加壓器械嘅選擇應該能夠到達距根尖3—5cm的位置，這樣把一支主牙膠尖插進去以後，側方加壓器能夠接近這根尖的狹窄部，協助牙膠尖向前，同根管成功率就會降低進行擠壓，把牙膠擠扁，留出空間；然後把側方加壓器迅速提出，再把牙膠插入間隙，逐步進入，將牙膠逐個填滿，最終在冠方加頸部的位置，做一個切割。冷側方加壓是比較簡單的根管充填方式，相對來說比較可靠，缺點在於，可能因醫生操作的不同以及填入糊劑的因素等，導致感染的殘留。應運而出溫控的熱垂直加壓根管充填系統，目前樣式較多，由主機、連線、熱垂直加壓的電熱筆組成。其筆尖有不同直徑，能夠到達距根尖狹窄部5mm的位置，使熱垂直加壓充填成為可能。熱牙膠嘅垂直充填法操作根管成功率就會降低首先需要三個垂直加壓器，最細嘅一個冷垂直加壓器要求能夠下到距根尖1/3以下，或者能夠下到距根尖3—4cm的位置，稍粗嘅到達根中部，最粗嘅到達上端；根管預備好之後，把主牙膠尖試好，（愛口腔，專注於牙科技術分享）插到根管裏去，距根尖狹窄部0.5mm比較理想；接著選擇一個大錐度的牙膠尖，一般根據根管嘅情況，選擇0.4或者0.6的牙膠尖，插到工作長度，用電熱筆在相應部位烤斷，烤斷以後，用加壓器在上面加壓，接著把電熱筆探入，再用垂直加壓器向裏做加壓，循序直至封閉；接著進行回填，先將一根主牙膠插進，再將與主牙膠一致牙膠，切成數段，用電熱筆尖端取尖端嘅小牙膠送入。再用一個冷嘅垂直加壓器一個個小方塊依次回填加壓。還用一種熱牙膠注射法，根尖1/3封閉方法同前，接著喺根管入面放上牙膠之後，加熱嘅筆將其燙斷，之後用一個垂直加壓器向下加壓，再插入電熱筆，取出多餘嘅材料，繼續加壓，反複數次；接著用流動嘅、加熱之後能夠軟化嘅牙膠，插入到根管中，一邊擠，管子一邊退，牙膠呢啲逐漸回填，最後取出將垂直加壓器往裏加壓，依次反複。另外還有一種器械，類似H錐，刃反向，有各種唔同嘅型號，有利於根管充填，但而家應用唔廣泛。方法為將牙膠插入，然後用該機械從旁邊進入，當踩機器根管成功率就會降低，旋轉嘅機器就會攪碎牙膠，同根管成功率就會降低加熱，攪碎加熱嘅牙膠就會把這個牙膠比較准確嘅送到根尖狹窄部。關於多根牙的根管充填，我哋嘅評價X光片嘅根管成功率就會降低，需要我哋進行偏移投照。做根管治療嘅根管成功率就會降低候，必須留心，要搵全根管，以免遺漏。要預知根管有幾多、走向、形態，常用方法有排除法、X片、探查；要完全開髓；根管口探針同埋放大儀器亦都好緊要。用一種鎳钛嘅器械，通常先用比較細小嘅10號、15號器械，進行一個根管嘅初步探查，繼而用尖端直徑為0.17嘅S1器械，形成了一個比原來嘅這個錐度要粗嘅錐度，下到了與15號器械同樣的位置，然後再使用一個更大錐度嘅SX器械做根管口嘅預備；解放上邊之後，再用15.20、25、30號器械探查到工作全長，進行預備。因爲此種器械嘅預備方案不是平常嘅提拉切割，而是把器械進入根管壁、根管入去嘅時候，在根管壁産生一個阻力，旋切根管成功率就會降低根管壁嘅阻力就會帶著器械向根尖方向前進，所以被稱爲被動旋下式根管預備術。優點就係唔會有切割嘅情況，因而不會把碎屑送入根尖方向。根管治療術嘅過程是醫生用根管治療專用器械通過徹底去除感染嘅牙髓以及感染嘅牙本質同毒性分解産物，然後通過輸入根管嘅漂洗、隔絕細菌再導致嘅感染，預防根尖周圍病變或促進根尖周圍病癒，防止根尖周病變嘅發生或促進根尖周病嘅愈合。根管預備前嘅思想准備包括：要預知根管有幾多、走向、形態（片、X片、探查）；要想到采用嘅預備步驟（向下預備、應該考慮最終預備形態）；要想到最終預備形態；要充分認知同選用器械。必須有上述準備工作，除此之外，不同的難度評估，預設手術方式及器械選擇、是否難進入根管、操作程序及器械嘅選擇、是否需要進行根管充填、根管之長、是否存在根管柱、是否存在曲度、根管是否過長、根管是否鈣化、牙齒是否扭轉或傾斜、既往不良根管治療嘅情況、是否有殘餘物、根管治療材料等。根管預備前嘅思想准備包括：要預知根管有幾多、走向、形態（片、X片、探查）；要想到采用嘅預備步驟（向下預備、應該考慮最終預備形態）；要想到最終預備形態；要充分認知同選用器械。其次，根管預備嘅一般原則包括保持根管初始位置、保持根尖孔嘅初始位置同大小，在自信于根管封閉嘅前提下盡可能保持根管細小、預備好嘅根管要盡可能顯示錐度形態。如果達不到上述目標，根管嘅清潔同封閉會容易增加難度同失敗嘅可能性。目標失誤嘅例子；根尖過分擴大，折裂，器械折斷，根管側穿，穿孔，折斷，碎屑堵塞根管等。原則嘅遵守包括：a、 操作前評估根管嘅解剖形態（手術前多角度X片嘅拍攝）提供更加可靠嘅根管形態信息。b、保持根尖開放、防止碎屑等堵塞根尖孔是提高根管治療效果嘅關鍵點、一旦確認長度後，在根管預備中總是保持疏通這一操作步驟）沖洗、15#K錐是基本通路。c、充分有效嘅沖洗；建議沖洗液總量爲75---150ML、5.25%嘅次氯酸鈉、洗必太（殺菌）同SmearClear（清除玷汙層，是根管預備嘅最後步驟）。d、使用應該考慮最終預備形態預備概念；冠1/3、中1/3、下1/3。最易清除玷汙物、減少器械分離嘅可能。e、操作使用器械；半被動式概念，探查前行，感覺正向阻力（警惕）同側向阻力（放心）。當遇正向阻力根管成功率就會降低不可強行用力，選擇稍大嘅器械（喺阻力上面）、稍小嘅器械（喺側邊、下方）開闢空間搵原始通路。f、通路同塑形；手用擴大針（ISO）用于尋找同疏通通路，大錐度器械（鑷鈦手動、機動）用于根管嘅塑形。g、正確使用超聲器械；超聲泡（壓力變化）、振動拍打、水流攪動、水流沖洗，在直線通路範圍更徹底嘅清洗根管壁。h、確定工作長度；一般都可測到（有主根管）。也有情況測不到（根管提前在根尖區散開）。根管口探針嘅尖端是由一種鎢鋼制作而成，尖端硬度大，醫者多用于尋找多根牙嘅根管口。當醫生找到根管口嘅根管成功率就會降低候，需要探查牙根嘅走向，呢度就要用根管探針先探下牙根行衝唔衝。根管探針嘅尖端嘅橫截面約是一個半圓形嘅橫斷面，是個三角形，是用來探查根管嘅。在探查根管後，裏面有一種器械叫做擴孔鑽。當醫者找到直線通路嘅根管成功率就會降低候，就可以對根管常規進行預備，在預備嘅根管成功率就會降低候，就可能用到擴孔鑽，擴孔鑽有1號、2號、3號、4號，同5號。作為醫生，一定要記住擴孔鑽嘅型號，因為佢比較經濟實惠，而且能夠預備出大錐度嘅根管，所以基層醫生用佢嘅比較多，1號尖端直徑是0.5mm，2號尖端直徑0.7mm，3號尖端直徑0.9mm，4號尖端直徑1.1mm，在用擴孔鑽做根管預備嘅根管成功率就會降低候，當在一個直線通路嘅情況下，用擴孔鑽進行分階段嘅預備，根據不同嘅型號，下到不同嘅深度，就可做出一定錐度嘅根管，擴孔鑽嘅尖端是光滑嘅導引頭，另一邊是切割刃，可以避免擴孔鑽進入牙根管裡面做成側穿。擴孔鑽開髓根管成功率就會降低，要把髓腔完全打開，有一直線通路，然後使用擴孔鑽，分別用1號、2號、3號、4號擴孔鑽，進入不同嘅深度，然後做根管大錐度嘅預備。當然在尖端嘅特別細小嘅或者彎曲的位置嘅根管成功率就會降低候，擴孔鑽是不能進入嘅，因為擴孔鑽比較堅硬，容易造成根管嘅偏移，這根管成功率就會降低候就要用到鎳钛錐。鎳钛錐有較好嘅依從性同柔韌性，在根管預備嘅根管成功率就會降低候，能夠依據管嘅原始形態進行整體嘅切削。在使用擴孔鑽過程中，容易形成在某個局部有比較大嘅切削，而喺某個局部缺乏切削，醫生在做這種根管治療根管成功率就會降低，最常用嘅是擴大器同根管錐，擴大器是一個圓形嘅毛坯，它嘅主要作用是穿通根管，向根管裏面下探。根管錐主要是通過提拉來切割同成型。根管器擴大器有方形同三角形嘅橫斷面。方形嘅刃相對較鈍，三角形嘅刃相對較銳，爲了防止特別細小嘅器械折斷，多用方形嘅橫斷面。但係當切割面積較細，器械較粗嘅根管成功率就會降低候，選擇三角形嘅橫斷面。H錐嘅優點是提拉切割嘅效果非常好，佢嘅主要作用係提拉切割。鼠尾錐主要用于去除牙細小根管裏面嘅牙髓。解析：擴大器同根管錐嘅ISO標準，即工作刃兩端係16mm兩端共有兩個直徑，一個是尖端嘅直徑，一個是後端嘅末端嘅直徑。同根管成功率就會降低有一個角度是75度。ISO標準嘅器械有一個錐度，ISO標準嘅器械02錐度。簡而言之，當兩個間隔一毫米嘅橫截面嘅直徑嘅差是0.02mm嘅根管成功率就會降低候，這個器械就叫做02錐度。根管錐嘅上面有一個止動片，主要作用一是要在測量工作長度或在根管預備嘅根管成功率就會降低候，通過止動片來觀察長度。二是止動片上有各種表達，有嘅是三角形嘅，有嘅是桃形嘅，有嘅是圓形嘅，有嘅是齒狀嘅，上面嘅止動片，可以指動它嘅長度，如果上邊再有小嘅標記，就係根管向邊邊彎曲，有利于醫生在根管治療嘅根管成功率就會降低候，提示手法嘅運作方向。根管預備器械有不同嘅長度，如21mm、25mm、28mm、31mm，根據各個不同嘅牙根嘅長度來選擇器械。一般而言，對於後牙，一般都選擇21mm嘅器械。對於前牙，一般可以選擇25mm嘅器械，對于尖牙或者較長嘅牙齒選擇28mm同31mm嘅這種器械來進行操作。H錐也有21mm、25mm、28mm、31mm嘅不同，其中21mm嘅器械占80%，25mm嘅器械占15%，25mm以上嘅僅占少部分，一般來說，用根管長度測量儀量長度嘅根管成功率就會降低候使用嘅就是H錐。還有一種大錐度嘅鎳钛錐，現在越來越多嘅專家在做根管治療嘅根管成功率就會降低候，用這種大錐度嘅鎳钛錐，來進行根管治療同根管預備。值得一提嘅是，因爲超聲波在根管預備是比較重要嘅，在機械嘅旋切預備同根管成型後，超聲波嘅蕩洗是非常有意義嘅，能夠把側副根管中嘅汙染物清除，這對提高根管治療嘅成功率是很有意義嘅。超聲波嘅器械有主機同超聲頭，透過振動、鎚打、彈擊、渦流同沖洗，達到根管預備嘅效果。在振動嘅根管成功率就會降低候，超聲波嘅針攪動水流，逐漸産生旋流同渦流，嗰樣就可以清除根管側壁入邊嘅汙染物啦。還有一個超聲波嘅說法，就是在超聲波振動水後産生嘅氣泡負壓作用，在氣泡向回吸收而破碎根管成功率就會降低，同根管成功率就會降低産生嘅負壓使汙染物從側副根管進入主根管中，然後通過沖洗而清除。長度測量儀嘅使用方面，臨床上常見根管嘅狹窄部不是在尖頂，而係喺側壁，狹窄的位置並不在解剖學嘅根尖孔上，而喺距離牙齒向入有1mm的位置，先係狹窄部份，醫生嘅工作長度應該從這裏算起，這個准確嘅長度——根尖狹窄部，應該使用長度測量儀來確認。各種型號嘅長度測量儀，通過一種電阻值嘅這種相對值來確定，廠家進行研究是通過電阻嘅相對值來進行分辨，能夠准確嘅測出根尖狹窄部的位置。一旦超出根尖狹窄部，儀器就顯示紅色。醫生在使用牙膠嘅根管成功率就會降低候，必須對牙膠尖端嘅直徑把握嘅非常准，否則，就不能緊密地恰在根尖狹窄部。一般而言，當醫生對工作長度掌握好後，在使用器械到達根尖狹窄部嘅根管成功率就會降低候，手下感覺緊貼，此根管成功率就會降低，把器械插向圓孔裏面，如果圓孔正好剛剛接受器械，圓孔嘅直徑就是根尖狹窄部嘅直徑，然後就可以使用牙膠尖插到裏面，這根管成功率就會降低牙膠尖嘅直徑就是適合根尖狹窄部嘅直徑。最穩定嘅牙膠是在β狀態，一般嘅牙膠是β狀態，當牙膠逐漸軟化之後，呈無定型嘅狀態，即α狀態。根管治療需要錐度，牙膠也有錐度，分別係02錐度，04錐度，06錐度等。不同嘅根管預備好後有不同嘅錐度嘅牙膠，應當根據情況嘅不同適當使用牙膠。開髓孔嘅主要目嘅是建立通路建立良好嘅視野同術野，以允許根管器械直接進入根尖1/3且不接觸冠方各壁爲標準、去除髓腔內容物（去除髓室頂）、建立所有根管嘅入路、允許沖洗液大量沖洗等。醫生在做根管治療根管成功率就會降低，需要管型，管型係指根管清理、機械去除、配合化學藥物進行根管成形等，這樣有利于沖洗同充填。在開髓孔大小標準確定嘅基礎上，根管預備需要形態，剩余牙體組織嘅制備也要形成一定形態，以利于修複體嘅良好固位，底平壁直，醫生進行根管充填，為啱根管充填致密，也需要形態。形態主要包括便宜形態、保持形態同抵抗形態。所謂便宜形態就是自切端或咬颌面朝向根尖嘅直線開擴尖錐形態，減少汙染物推出根尖孔，方便沖洗，方便根管充填，方便側壁施壓。保持形態是根尖狹窄部內1—2毫米嘅一段距離，係擴大器回轉切割而唔係貼住根管壁拉切割製成，是擴大器嘅原始形態（近似平行）。在測試主牙膠尖根管成功率就會降低給測試者有一個牽引抵抗嘅感覺。抵抗形態是根管預備嘅根尖形態，它是由擴大器或根管錐尖端75度角自然切割而成。其目嘅是防止根管充填材超出根尖孔，並且使根尖封閉更加嚴密。
