1.非感染根管與感染根管治療方式的不同之處
非感染根管與感染根管治療方式最大的不同之處，就是垂直方嚮預備、清潔至哪一位置，以及在何處設定根尖止點。非感染根管可以按照教科書的方式進行預備，絕對不能破壞生理性根尖孔；而感染根管必須以牙根吸收為前提，加上根管銼插入根管時的感覺，在垂直方嚮上定位。
醫保中將“死髓牙”的牙體牙髓治療定義為“感染根管處理”，因此很容易招致誤解。這裏需要強調一下，併不是所有的死髓牙都是感染根管。在根尖部封閉的死髓牙病例中，沒有必要將根管銼強行穿通至根尖部，倒不如說還是不穿通的做法更有利於治療。
相反，拔髓的根管也會被感染，因此在臨床上很難嚴謹地區分非感染根管與感染根管。但是，必須通過根尖部和根管內部以及殘存牙髓的狀態等，做出一定程度的診斷（圖10）。
根尖部的4種模式
活髓牙
死髓牙
死髓牙
死髓牙
没有
根尖周炎
没有
根尖周炎
患有
根尖周炎
患有
根尖周炎
牙根未吸收
牙根未吸收
牙根未吸收
牙根吸收
圖10
根尖部的狀態有上述4種模式，但如Chapter1中所說，僅憑根尖片無法確定牙齒是否患有根尖周炎。而且，也無法判斷牙根是否出現吸收狀況，因此無法通過根尖片區分死髓牙的3種模式。
而且，文献中也有记载：约80%患有根尖周炎的牙齿都存在牙根吸收现象。接下来，著者将没有根尖周炎的牙齿视为非感染根管，将患有根尖周炎的牙齿视为感染根管，对其治疗方式的不同之处进行简单讲解。
1）非感染根管——絕對不能破壞生理性根尖孔
圖11
活髓牙中有生理性根尖孔。根尖牙周組織的牙周膜成分從這裏開始增強，存在解剖性根尖孔。原則上，青少年的牙髓腔較寬，根管銼能輕鬆抵達根尖部，但是要嚴密地堵住根尖孔卻比較睏難。而老年人則相反。
圖11為活髓牙的病理組織標本。生活牙的牙髓腔有一處最狹窄的區域，也就是所謂的生理性根尖孔。治療時，必須加倍小心，不能破壞這一生理性根尖孔。麻醉拔髓的代錶——非感染根管，原則上需按照大學教科書中記錄的治療方式，不傷害根尖部的牙周組織(不超備)，在生理性根尖孔處形成根尖止點併進行根管充填（圖12）。
圖12
拔髓時，絕對不能傷害根尖部牙周組織，在根管最狹窄的部分——生理性根尖孔處形成根尖止點併進行根管充填。雖然也有適用細根管銼一口氣穿通根管的治療方式，但著者併不會使用。
A）生理性根尖孔；B）解剖性根尖孔。
著者會將根管預備至儀器所示的數值。各類儀器數值分別如下：Root Navi（GC）——測量值0.5；Root ZX（森田）——測量值1.5；Endodontic Meter（小貫醫療器械）——38μA（图13）。
圖13
本院使用的3款根管長度測量儀。上圖為在生理性根尖孔形成根尖止點時，根管長度測量儀顯示的標准值。Root Navi（GC）的標准測量值為0.5。臨床上，Root ZX（森田）測量值0.5會越過生理性根尖孔，因此以測量值1.5為標准。Endodontic Meter（小貫醫療器械）的標准為38μA，但由於是第二代根管長度測量儀，因此幾乎不會在拔髓時使用。
教科書上對理想根管充填的定義為：根尖片中根管充填材料到達的垂直位置，距根尖尚有0.5~1.0mm(图14)。
2003.9.6
(初诊时)
2004.3.11
(右下区1根管充填时)
2016.4.90
(初诊后12年7个月)
圖14
49歲，女性。下頜左右磨牙缺損，併且患有牙周病。制定了制作長橋修復體修復牙周的計劃，但無法保證下頜4顆根管洞形缺失的前牙的平行性。由於患者不希望進行正畸治療，因此著者對每一顆前牙都進行了拔髓處理併進行了根管充填。從牙槽骨缺損最嚴重的2開始治療，以達到自然挺出的效果。
臨床醫師都知道：年齡越大牙髓腔就越狹窄。牙骨質在根尖附近增生，錶明機體想要關閉根尖孔。術者不能對抗機體的自然反應，因此在為高齡患者治療時，切不可強行穿通根管。很多情況下，預備至距根尖孔1.5mm~2.0mm也不會對治療造成阻礙。原則上，根尖部的牙骨質會在沒有炎症的狀態下增生。這一點與感染根管處理的治療概念有關，因此非常重要（图15）。
圖15
根尖部沒有炎症的狀態下，原則上根尖部的牙骨質會持續增生。根尖部的牙骨質會呈層闆狀添加。高齡者的機體會主動封閉根尖孔，因此術者決不能違背機體的自然狀態，最好的辦法就是不穿通根尖孔。
3
根管預備的基本概念
——思考非感染根管與感染根管的區別
1.非感染根管與感染根管治療方式的不同之處
——根尖止點的設定位置(中)
2）感染根管
——患有根尖周炎的牙齒出現牙根吸收現象
图16為患有根尖病變的牙齒的病理組織標本。患有根尖周炎的牙齒會出現牙根吸收現象（圖17、18）。這是與感染根管處理相關的、最重要的現象。因此，前一小節中所說的“絕對不能破壞”的生理學根尖孔在此處不存在。
圖16
患有根尖周炎的牙齒的病理組織標本。從右側的圖中可以看出，制作標本時存在炎症性細胞浸潤現象的牙周膜已經從根尖部脫落。因此，能更加清晰地確認根尖孔的狀態。牙根的每一處都存在牙根吸收現象，而且沒有生理性根尖孔。
2007.1.23
（初诊时）
2007.12.27
（根管充填时）
2016.7.8
(初诊后9年5个月)
圖17
19歲，女性。左下區1無病症，但存在根尖周炎。約1年前，與兒童的頭相撞。與兩顆鄰牙相比，該牙的牙根明顯偏短，併且有牙根吸收現象。約9年後炎症消失，溢出的暫封劑漸漸吸收。從根尖片可以看出牙根已經停止吸收。
2005.8.9
（初诊时）
2015.6.15
（再次初诊时）
2016.6.27
(再次初诊后1年)
圖18
38歲，女性。初診時右下區7患有根尖周炎但沒有自覺症狀，因此患者沒有要求治療。約10年後，由於患牙出現症狀而介入治療。與初診時相比，牙根出現吸收現象，欠填的近中根呈現出超填的狀態。再次初診後1年X線透明區域消失。
實際上，併不是所有感染根管都會出現牙根吸收的現象，但是通過根尖片診斷，或是插入根管銼都無法得知是否出現牙根吸收（图19）。
圖19
因此，患有根尖周炎的牙齒原則上沒有生理性根尖孔(圖20)，處理時無需考慮生理性根尖孔的問題。
圖20
僅憑根尖片無法判斷根尖是否處於吸收狀態，因此會出現將吸收根管診斷為非吸收根管，從而將根管預備至根尖孔前併導致致炎因子殘留的情況。最好的辦法就是想象所有根尖周炎患牙都存在牙根吸收現象。
部分病例中，將根管預備、充填至根尖孔前一段距離，也能治愈根尖周炎。如果像圖21-A那樣，致炎因子更偏嚮牙冠側的話，就能將根管預備至距根尖孔1.0mm的位置，根管充填至該位置也能使根尖周炎痊愈。
但是，如果像圖21-B那樣，致炎因子位於與牙周膜接觸的位置，那麽將根管預備至根尖孔前一段距離就會殘留致炎因子。如果按上述方式，將牙根吸收的患牙假設為牙根未吸收的牙齒，併將根管充填至根尖孔前的話，就會淪落到圖20的地步。因此，一開始就必須將根管預備至於牙周膜的交界處。
綜上所述，由於我們無法在臨床上判斷出患有根尖周炎的牙齒是否有牙根吸收現象，也無從得知致炎因子的位置，因此有必要將根管預備、清潔的範圍擴大至與牙周膜的交界處(圖21-C)。
圖21
A）致炎因子的位置偏嚮於牙冠側的情況。即使按照非感染根管的處理方式，也可以去除致炎因子併通過將根管預備至根尖孔前的方式治愈。但是，致炎因子併不會一直待在這裏。B）致炎因子位於與牙周膜交界處的情況。即使按照非感染根管的處理方式也無法去除致炎因子。根管銼必須到達牙周膜處，併將根尖止點設定在該位置上。C）我們無法在臨床上判斷出根尖是否吸收，以及致炎因子究竟在哪個位置。因此，必須將根管預備併清潔至與牙周膜的交界處,隨後嚴密地進行根管充填。
小知识根管欠填治疗根尖周炎的病例
即使根管欠填,在部分病例中也能達到治愈的效果。上文中提到過,通過一定程度的機械預備與根管封藥,大幅削減根管內微生物的數量後,即使預備不充分,根尖周炎也有可能好轉。此外，如圖9所示,免疫細胞嚮根管內部浸潤一定程度,致炎因子的位置更偏嚮牙冠側的情況下,根管欠填也能使炎症好轉。
但是，通過這種治療方式治愈炎症的病例都只是因為當時運氣好而已。即使使用顯微鏡也沒人能看到致炎因子的正確位置。另一種情況，就是Chpater1中提到。