組織切口與瓣嘅設計
切口嘅設計原則
首先，根據種植手術嘅方式同患者牙槽隆起解剖條件黎設計手術嘅切口位置。
遵從手術切口嘅設計原則有助於手術期間嘅操作，同埋手術後嘅傷口愈合同埋美學效果。呢樣嘢都可以減少損傷同埋增加軟組織嘅美觀效果。
本文主要介紹一期手術切口，切口設計原則如下：
① 充分暴露手術野。
②保證組織瓣有充足血運循環。
③不能損傷鄰近重要解剖結構。
④根據手術需要設計切口範圍。
⑤保護形態正常健康的齦乳頭。
⑥形成良好的齦緣形態。
⑦盡量減少或者隱蔽傷痕。
切口嘅角度設計
垂直形嘅切口 係指刀刃同骨面嘅角度幾啱90°角度。常用嚟穿牙齦嘅非埋入式植體手術。
斜面形嘅切口 係指刀刃同骨面嘅角度幾啱45°角度。切口啱啱好嘅傾斜度，可增加切口邊緣嘅面積同表面覆蓋嘅面積，提高早期癒合階段中切口復合體嘅穩定性。
因為皮瓣嘅收縮減少，出現凹痕同瘢痕嘅情況會少啲，從而提高切口嘅美觀效果。常用嚟唔穿牙齦嘅埋入式植體手術。（圖片1）
圖片1 上颌牙槽嵴顶切口的角度度对比(A 垂直形切口，B斜面形嘅切口)
切口显露方式
翻皮瓣手術係指透過剝離嚟做的(dissection）糯骨膜瓣嚟曬出手術區牙槽骨嘅一種方法，係最普遍用嘅一種植牙手術顯露方式。佢好處係視野好清晰，有助觀察到嗰度有冇缺損或唔正常嘅地方，啱用俾埋入式或唔埋入式嘅植牙手術。
根據唔同手術需要、全厚瓣。
① 全厚瓣：係植牙手術中最普遍用嘅一種軟組織瓣。呢種瓣有全層黏膜同骨膜。即係從骨膜下翻起嚟嘅組織瓣。由于全厚瓣包含骨膜，因此比较容易切開、無易將黏膜撕裂穿破，不過佢嘅活動度有限。適用於大部份嘅植牙手術，圖（圖片2）。
圖片2 全厚瓣
② 部分厚瓣：呢種瓣只有全層黏膜，即係從骨膜上方翻起嚟嘅軟組織瓣。呢種瓣比較薄，無易將黏膜撕裂穿破难度大，操作唔慎嘅话容易穿破粘膜，佢嘅游离度算高。可以用嚟牙龈局部转瓣手术、游离牙龈移植手术等（圖片3）。
圖片3 部分厚瓣
③ 复合瓣：呢个瓣嘅游离端部分包含骨膜，而瓣嘅蒂部同骨膜分离，手术时需要在翻的蒂部做减张切口来切断骨膜，以增加瓣嘅游离度。呢种瓣兼有上述两种瓣嘅优点，可以用嚟做骨增量种植手术（圖片4）。
圖片4 复合瓣
不翻皮瓣手術 是指不無易將黏膜撕裂穿破翻起黏骨膜翻而直接植入种植体的方式，可以用喺唔需要埋藏式种植嘅手术。唔翻瓣手术嘅优点就系手术操作相对简单，组织受损较少，可以有效咁避开牙龈间隔。种植术后的软组织切口呈环形，同愈合基台嘅白色组织直径一致，一般唔使縫合傷口。由于不翻皮瓣手術无法观测植入区骨质结构，所以要求種植區牙槽骨骨量充足，同時要有足夠嘅附著牙齦，植入前要做充分嘅影像學分析同位置設計。呢個方法多數用於CAD/CAM種植導板技術或種植導航技術。種植體植入後，基台周圍嘅牙齦闊度應唔少於1 mm。
按照“ 翻皮瓣手術”同埋“ 不翻皮瓣手術”可将切口分为以下八种。其中牙槽嵴顶切口、偏离牙槽嵴顶切口、龈沟内切口、纵向切口、反折切口和减张切口都用于翻翻式手术，可根據情況聯合使用。“ 环形切口”用于不翻皮瓣手術。喺臨床工作中，我们可根据不同的术区条件来设计不同的切口。
牙槽嵴顶切口（又称水平切口）
牙槽嵴顶切口（又称水平切口）用于無易將黏膜撕裂穿破缺牙区牙龈翻时所采用的切口。由于缺牙区牙槽嵴的角度化黏膜厚，加埋有夠闊，该类切口很少会引起术后肿胀、容易縫合，同埋癒合快，係最常用嘅手術切口之一，是最常用的手术切口。此切口常用于缺牙區近遠中寬度<6mm。其缺点为切口贯穿牙龈乳头，會令缺牙區相鄰嘅牙齦乳頭變成兩段，同埋缺牙区邻牙的邻面呈直角度（圖片5A）。
圖片5 缺牙區近遠中寬度<6 mm
偏离牙槽嵴顶切口
偏离牙槽嵴顶切口可分为前庭区切口和腭侧切口两种。
①腭侧切口是指位于腭侧黏膜的水平切口，此切口同样适合于缺牙區近遠中寬度<6mm。腭侧切口可避開牙龈乳头，有效地保持形態正常同健康嘅牙齦乳頭，避免手術後造成牙間乳頭高度降低，可增加唇側軟組織瓣的量。呢度形成嘅疤痕亦唔會暴露出嚟，也是临床较为常用的切口（圖片5B）。
②前庭区切口是指偏向前庭区牙槽黏膜的水平切口，前庭切口适用于牙列缺损和无牙颌的潜入式种植。其優點係可以清晰暴露出頰側手術區骨面，可以喺需要大量植骨組織移植嘅嚴重骨缺损手術中使用。佢嘅組織瓣游離度非常高，能夠有效地將移植物完全封閉係黏膜下面。其缺點係會導致前庭溝因疤痕而變得較淺，所以需要同時進行前庭溝形成手術。
梯形切口
它是由偏离牙槽嵴顶切口同埋避開龈乳头的纵向切口所组成。梯形切口可形成梯形翻。梯形切口适合于缺牙區近遠中寬度>6 mm嘅植體區域，其優點係有效地保留左鄰牙嘅乳頭同埋天然牙頸部嘅結締組織（圖片6）。
圖片6 缺牙區近遠中寬度>6 mm
龈沟内切口
用于切開龈沟内上皮组织，是牙槽嵴顶切口的延长切口，将牙龈组织同埋天然牙分离损伤最小。切口在龈沟底部，直達牙槽嶴頂部。
纵向切口(又称垂直切口)
纵向切口主要是为了能够充分暴露植入区或者便于黏膜翻转移同埋骨增量技术而设计的。切口位于术区邻牙的远中轴面角度，纵切口应充分延伸至龈沟底，在切開時3~5 mm，刀口可以與骨面成一定的斜角，利于切口关闭。切開时应從龈溝底向龈緣運刀，刀刃可同埋骨面成一定斜角度，圖，當設計位於唇側笑線之外的縱向切口時。圖，zdEvTZ。ryGaMI，XhApVH，NKEVEr（圖片7）。当设计位于唇侧笑线之外纵向切口时，HOaHlH，ziTlzN。
圖片7 纵向切口
反折切口
反折切口是指在纵向切口前庭沟底处，做一斜向内的附加切口（圖片8）。
圖片8 反折切口
在切開时，黏膜組織需要保持一定嘅張力。这样可保证切口的精确位置同埋角度度。反折切口可以进一步增加切口线的长度，增加瓣嘅拉伸範圍，亦唔會影響瓣嘅邊緣血液循環。适用于骨增量技术的切口设计。
减张切口
减张切口可形成复合瓣，该切口主要是为了减小纵向切口牙龈翻张力而做的附加切口，可以用喺骨增量技術或者軟組織唔足嘅情況。透過切斷黏膜瓣蒂部份彈性較細嘅骨膜，令黏膜瓣有更多嘅遊離度，有助於在無張力嘅情況下封閉軟組織瓣（圖片9）。
圖片9 减张切口(切開骨膜形成复合瓣)
环形切口
环形切口主要用于不翻翻种植体植入术，这种切口更有效地保护了形态正常健康的牙龈乳头，減少咗邊緣骨嘅吸收。減輕創傷，緩解患者嘅緊張情緒，需要借助特別嘅軟組織環切刀（圖片10）。
圖片10 环形切口
翻皮瓣手術切開步骤
牙槽嵴顶切口，以持筆式咧手術刀，切開前须找一个可靠的支点，多以留咗嘅牙為支點，運刀時必須做到穩同準（圖片）。對於牙齦覆蓋區域或者牙槽骨面較平整嘅牙槽黏膜覆蓋區域，可以一刀切至骨膜下，對於牙槽骨表面唔平整嘅牙槽黏膜覆蓋區域，可以分两次切開，先切開黏膜表层，然后再切至骨膜下，此种方式的优点是容易做到切缘整齐，且準確、層次清晰。
牙槽嵴顶切口
龈沟内切口，從龈溝內插入，直達牙槽嶴頂部，緊貼牙面運刀，不可傷及遊離龈緣。分離要完全，以免翻瓣時造成牙齦撕裂。
行纵向切口，從龈溝底向龈緣運刀，避開牙龈乳头，止于轴面角度，形成外斜切口（圖片）。
龈沟内切口同埋纵向切口
纵向切口应做成斜形创面（圖）
减张切口，可鬆解延長組嘅骨膜織瓣，用來嚴密關閉創面。
减张切口（形成复合瓣）
注意事項：
注意鄰近嘅解剖結構下頜牙槽嵴重度吸收之後，下頜巴門可能攸近甚至位於牙槽嵴頂之上，肌肉附著位置相對較高。术中做水平切口时应注意避免损伤其中的神经血管束，防止直接切断肌肉附着。喺舌側要注意舌帶、舌下肉丘等解剖結構，其組織脆弱、血管豐富，如切口偏于舌侧过多将会造成局部血肿甚至可能损伤舌动脉，引發大出血，縫合後可能抬高口底粘膜，引起病人不適。注意美學效果遵循微創原則，避免粗暴操作，缩小無易將黏膜撕裂穿破范围，減少手術後瘢痕産生。切口设计尽量避開牙龈乳头，以免形成瘢痕降低牙齦乳頭高度，從而影響美觀。二期手术切開时尽量沿原有的瘢痕切開，避免產生新嘅瘢痕。但喺後牙種植區為咗避免操作時視野唔清晰，可适当增大切口范围以充分暴露术区。
钝性分离法是指将骨膜無易將黏膜撕裂穿破器伸入软组织切口底部，刃部紧沿骨面分次逐渐推開软组织翻，注意骨膜無易將黏膜撕裂穿破器工作头的半圆面朝向黏膜，平面朝向骨面（圖片）。無易將黏膜撕裂穿破时注意用力适宜，每次移動幅度不宜過大，并按照骨面的形态不断地调整器械的推開角度度同埋方向（圖片）。在無易將黏膜撕裂穿破龈乳头或者腭侧软组织翻时，可先用無易將黏膜撕裂穿破器菱形一端稍抬起黏骨膜翻，然后再用卵圆形一端进行無易將黏膜撕裂穿破。喺經前壁上顎窦底提升術嘅時候，需要专用的上颌窦黏膜無易將黏膜撕裂穿破器。器械喺分離抬起上顎窦底黏膜嘅時候，手法更要輕柔而準確（圖片）。
骨膜無易將黏膜撕裂穿破器卵圆形工作头同埋软组织推起（右圖片）
上颌窦黏膜無易將黏膜撕裂穿破器，抬起上顎窦底黏膜（右圖片）
銳性分離法是指用手术刀或组织剪在直视下通过切割和剪断等方式进行软组织内的分离，呢個法對組織嘅損傷最細微，適用於精細嘅解剖同分離致密組織。喺口腔種植術中，锐性無易將黏膜撕裂穿破法常用于复合瓣的减张切口，用刀分离时先将组织向两侧拉開使之紧张，再用刀沿组织间隙作垂直切割以离断骨膜。
翻翻时必须了解缺牙区的局部解剖，清楚手術區及毗鄰嘅重要解剖關係，避免損傷重要解剖結構。同時，應該瞭解局部軟組織嘅質感同層次及其同牙槽骨嘅結合力度、层次及其同埋牙槽骨的结合力度，以便翻開时把握施力的大小。操作嘅時候應該順組織潛在間隙分離，避免撕扯等粗暴操作，以防软组织翻意外撕裂。
缝合牵開法由于种植手术区的切口较小，软组织翻切開無易將黏膜撕裂穿破后由于自身弹性容易回弹，致使手術區嘅牙槽骨唔易完全顯露，常用手術拉鈎體積較大，不利於操作，此时可采用缝合牵開的方法，可採用型號為2~0 縫線進行間斷或者褥式縫合，分别牵拉颊侧和舌侧黏膜翻。进针点应距离切開边缘2.0 mm 左右，可用小止血鉗夾住縫線末端置於口外，利用止血钳的自身重量轻柔牵開软组织翻达到组织牵開的目的。
拉钩拉钩牵開法上下顎後牙區手術時，例如上颌窦開窗时术区的位置一般较靠后，有时缝合牵開无法充分暴露手術野，这就需借助手持拉钩辅助进行组织牵開。在使用拉鈎時應保護周圍器官及組織免受損傷，牵引时动作应轻柔，避免用力過猛，也可以根據手術需求及時調整拉鈎的位置，以達到良好的手術區顯露（圖片）。
褥式缝合牵開法（左圖片）同埋拉钩牵開法（右圖片）