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牙髓去除術和根管治療是治療牙髓病的主要方法。臨床上，如果病例選擇合適，操作精細，成功率高，國內外文獻報告成功率74％～97％。成功率的差異主要在于病例的選擇、治療中的技術水平和療效評價標准；使用不同的藥物治療和不同的根充劑是影響療效的次要因素。
分析去髓術和根管治療後失敗的原因，有助于改進治療中的一些方法，不斷總結經驗，吸取教訓，提高治療水平。此外，還可以正確判斷失敗病例是否可以重新治療，減少一些不必要的徒勞隨訪。
治療失敗是指治療後原有病變未能治愈甚至進一步發展。本文闡述了治療失敗的原因，也包括治療過程中未能治愈病變的原因。例如，有些滲出物經過多次根管換藥後未能消失；有些治療後長期觀察松動度沒有改善；有些窦道口經治療後仍有膿液溢出。正確分析原因可以爲放棄治療或重新治療提供可靠的依據。
作者將治療失敗的原因歸納爲根管內、根管外、牙體缺損修複不當三類，分爲以下幾類：
（一）、治療失敗是由根管內因素引起的
髓切除術和根管治療是爲了去除根管內的病原體刺激物，消除根管內的致病菌及其代謝物，最終封閉根尖孔，或促進根尖周組織恢複正常，消除症狀或預防症狀，達到恢複牙齒功能的目的。髓去除術和根管治療的每一步都是爲了達到上述目的而設置的。在大多數情況下，如果某一步不能滿足要求，可以通過其他步驟相互補償，這仍然可以使治療取得良好的效果。但由于各種複雜因素的影響，仍有一些病例失敗。根管內常見因素引起的治療失敗如下：
1、治療操作中的錯誤
治療失誤是牙髓病治療失敗的主觀原因，主要表現在以下幾個方面：
1)病原刺激物清除不徹底 如果炎症的牙髓組織在去髓過程中沒有去除，特別是殘留在近根尖端，雖然治療後在短時間內沒有症狀，但細菌會在患者身體抵抗力低下生長繁殖，殘髓炎甚至發展成根尖周炎；死髓牙（慢性根尖周炎）根管腐爛不完全去除，未得到有效的殺菌藥物治療，不僅不能使根尖周炎消失，有些原有的病竈還會繼續發展。
主要原因如下：病原刺激物清除不徹底：①根管長度測量或估計不准確，使去髓或清腐未達到根尖狹窄處；②台肩的形成使擴大針無法到達根尖狹窄的地方；③擴大針在根管深處斷裂，未取出，新通道未開通；④小彎曲根管未徹底清理幹淨；⑤非圓形根管未使用锉刀，感染源未徹底清除。
2）根管遺漏 它經常發生在根管數量不穩定的牙齒位置。如上一、二磨牙近中頰根雙根管、下一、二磨牙遠中雙根管、下前牙、前磨牙雙根管等。如果將上述作爲單根管，則會遺漏另一根管。此外，未能去除髓底較厚的副根管中的感染源，也將成爲治療失敗的原因之一。
多根牙去髓術遺漏某根管未去髓，近期患牙未必有自覺症狀，但長期可出現以下轉歸：①殘髓無菌壞死，長期無症狀，不引起根尖周病變；②根尖周慢性炎症，但較輕，無明顯臨床症狀；③殘髓炎或根尖周炎症狀明顯。
根管治療遺漏根管不能達到治療的目的。因此，對于多根管的牙齒位置，應反複檢查根管口，並根據擴大針延伸到根管後的位置和方向，判斷是否有多根管的可能性，以避免根管遺漏，導致治療失敗。
3)側穿根管壁 手動膨脹針作爲根管清洗或膨脹，除非使用大膨脹針作爲強制膨脹，否則側穿現象較少。用機械膨脹針或樁冠修複釘道時，如操作粗心，容易側穿。側穿後未發現或處理不當，未來可出現窦道慢性根尖周炎。
4)根管欠填或超填 無論是去髓術還是根管治療，只要根管經過有效的藥物消毒，就可以少量的欠填或超填(0.5～1.0㎜）。但如果填充過多，近根尖孔形成死腔，可能導致組織液滯留，特別是根尖周炎症，細菌液體回流積累，可繼續成爲感染源，使根尖周病變難以愈合。牙膠尖過多難以被組織吸收，也會影響病變的愈合。
2、根管系統解剖因素
牙齒的根管系統比較複雜，傳統的治療方法很難完全去除根管形態的變異和側支付根管中的感染物。這些感染物將成爲未來細菌生長和繁殖的地方。如Vertucci分類Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管只有一個根管口。傳統的方法很難去除以下根管中所有的牙髓或腐爛，這可能是未來治療失敗的原因。過度彎曲畸形或髓石、異物阻塞的根管，會給治療帶來更大的困難，也會在一定程度上影響治療效果。此外，除前牙外，其他牙齒的根管數量發生了很大的變化。在無法直接看到的髓洞中，有時不可避免地會遺漏變異的根管，這也是治療失敗的一個重要原因。
（二）、治療失敗是由根管外因素引起的
雖然臨床上有些病例經過標准化的根管治療，但臨床症狀仍未改善，有些仍有膿液和血液滲出，有些長期治療疼痛仍未消失，有些窦口膿液仍未改善，因此未能滿足根管填充的基本要求。和田甫等將治療5次以上症狀未能改善的病例稱爲難治性病例，並將根管擴張困難和防濕困難病例納入其中。作者認爲，真正的難治病例只有前者；因爲後者可以通過其他方法得到補償或克服。例如，通過增加密封次數或密封滲透性強、殺菌解毒效果強的藥物治療，根管擴張困難仍能取得良好效果；橡膠樟腦或四手工作法可克服隔濕困難。
根管內因素治療失敗，查明原因後重新治療，大部分都可以治愈。由根管外因素引起的失敗，除了部分病例可以通過手術治愈外，大多數病例很難成功重新治療根管，形成真正的難治性根尖周炎。在《實用牙髓病診療》中，筆者將窦道口的形狀分爲六種，其中膿性針眼窦口幾乎都是根管外的原因，其中膿性針眼窦口(白膿溢出，窦口只有針眼大小沒有突起)，單純的根管治療難以奏效。
根管外常見因素導致治療失敗的情況如下：
1.根尖吸收或未形成嚴重的慢性根尖膿腫可引起根尖吸收，X線片上可見牙根比正常牙短。治療過程中，由于根尖狹窄消失，擴大針深入根尖沒有明顯的阻力感；根管沖洗後滲出物不易幹燥，多次密封後滲出物不能消失；拔出患牙後，可見根尖有蛀蟲狀缺損。也可見于根尖未形成因故感染的病例。
2.牙骨質壞死牙髓壞疽未及時治療，腐爛中的細菌及其代謝物滲入牙根，導致牙骨質壞死的吸收。臨床檢查顯示，患者牙齒明顯松動，有深牙周袋；Ｘ線可以看到幾乎圍繞牙根的骨損傷圖像。骨壞死主要伴有根尖吸收。拔除後，牙根呈黑棕色，表面粗糙。如果沒有X片觀察，盲目治療很難成功。
3.根尖結石樣鈣化物附著很少有根尖膿腫病例會因根尖長期浸泡在膿液中而産生結石樣鈣化物附著。臨床上根管換藥時間長，窦道口溢膿不消。Ｘ附著的鈣化物在牙根切除或拔除患牙後難以顯示。
4.牙根折裂牙根去髓術和根管治療後，臨床表現有多種形式，如牙根橫折、根尖裂或根尖縱折等。根部折疊時間長，斷裂片移位，容易在X線片上找到；有時很難在X線片上找到簡單的根裂，有些只看到根尖垂直吸收到牙槽脊頂部的稀疏陰影。有些根折可能在手術前存在，但由于沒有X線片，沒有發現；雖然有些已經拍攝，但由于投影角度錯誤或缺乏閱讀經驗而錯過了診斷。請參閱前面診斷的博客文章，了解牙根折裂的臨床表現。
5.牙周和根尖周因素牙周病引起的逆行感染采用去髓或根管治療。由于骨損傷需要很長時間才能修複，短期內很難看到明顯的效果；由于嚴重的牙周損傷或退行性牙槽骨吸收，一些病例可能難以恢複，導致治療失敗，尤其是老年人和體弱患者。此外，一些有根結石或牙骨質病變的患牙，如果不采用牙周綜合治療，也很難有效。
齲齒等原因引起的牙髓和尖周病，如骨壁損傷缺損過大，預後往往較差。在第三磨牙傾斜或水平阻塞下很常見，導致第二磨牙遠中骨壁缺損。在拔除第三磨牙治療第二磨牙髓病時，有些松動性難以改善，咀嚼功能差。牙周病患者拔牙後近缺口側的牙齒也可能因缺口側骨的嚴重吸收而松動，根管治療難以有效。
單純使用根管治療的大膿腫或囊腫也可能導致部分病例失敗。
6.根尖周異物有根管治療中斷史的個別病例，在轉診給另一位醫生時，如果操作人員粗心大意，會導致棉花扭曲、紙尖或其他材料穿透根尖孔。滯留材料成爲異物刺激根尖周組織，也會使病變難以治愈，多見于根尖孔較厚的年輕牙齒或根尖吸收的牙齒。
蘸一般藥液的棉撚或紙尖X 線很難顯示，只有在根尖切除或拔除受影響的牙齒後才能被診斷出來。但蘸有碘仿等x射線阻射劑的棉扭曲很容易顯示在照片上。此外，樁冠修複的受影響的牙齒，如果在釘子准備過程中操作錯誤，也可以將牙膠尖推出根尖孔，導致治療失敗。
(3)牙齒修複不當導致治療失敗
除了直接影響咀嚼功能外，去髓或根管治療後的無髓牙可能導致微泄漏冠二次感染，成爲治療失敗的原因之一。
去髓或根管治療後，由于某些原因，修複體與孔壁之間存在間隙。含有細菌和食物碎片的唾液通過根管進入根尖周組織，根尖周炎或加重原有炎症。這種情況稱爲冠狀微滲漏二次感染。窩孔或根管填充不嚴密，組織液滲入其間稱爲滲漏，根據進入根管的不同方向分爲冠狀滲漏或根尖滲漏。一些學者認爲，冠狀滲漏對髓去除術和根管治療的影響比根尖滲漏更重要。這是因爲冠狀滲漏進入唾液中含有大量細菌，根尖滲漏除了根尖周圍仍有細菌病變外，正常的組織液滲透不一定會導致細菌繁殖。此外，由于缺氧環境中存在微滲漏，有利于厭氧菌的生長繁殖，因此容易導致治療失敗。
冠向微泄漏的主要原因如下：
1.填充體與孔壁不接近
由于以下原因，填充物與洞壁不緊密：
（1） 不完全隔濕或窩洞未吹幹 當根管填充後粘合劑襯底時，如果窩孔未幹燥，或使用的棉卷未能完全分離唾液，唾液進入窩孔未發現，會影響填充體與孔壁的密封性。此外，靠近牙龈邊緣的窩孔容易受到牙龈或血液的影響，這也會影響填充物與孔壁的密封性。隨著時間的推移，它也可能導致繼發性齲齒，增加冠向微泄漏二次感染的可能性。
(2)洞壁汙垢清除不徹底 根管填充後，部分孔壁可能有牙本質碎片或根管填充劑。如果不用酒精擦洗或用鑽頭磨損，也會影響填充體與孔壁的結合，將來會産生與上述相同的微泄漏。
(3)填充材料體積收縮或填充不合適 各種樹脂、玻璃離子水門汀等材料凝固後可收縮。作爲無髓牙缺損填充材料的直接填充，如果不使用磷酸鋅水門汀墊底，或使用過厚，流動性和粘度差也會産生小間隙，可能産生微泄漏，成爲冠二次感染的原因之一。此外，銀汞合金等填料雖然沒有體積收縮的問題，但材料中的顆粒較大，與洞洞壁之間仍有微間隙。如果各種材料不密封填充洞壁，也會有微間隙，特別是鄰近的龈壁有時不容易發現，這不僅會直接導致微泄漏，而且可能成爲未來繼發性齲齒的突破。
2.繼發性齲
軟化牙的本質主要發生在原來的洞壁沒有完全去除，特別是鄰近的龈壁洞邊緣不容易完全去。
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